Freitag, 24.09.2021
Thema des Tages Artikel 3 / 4

SZ-Serie zur Bundestagswahl – Folge 5: Gesundheit und Pflege

In den ersten Monaten der Pandemie war die Aufregung groß, als viele Menschen in den Heimen starben und Intensivstationen überlastet waren. Inzwischen hat sich vieles eingespielt, doch hat die Seuche auch die Defizite im System sehr deutlich gemacht. Wie die Parteien den großen Herausforderungen begegnen wollen

Thema des Tages Artikel 1 / 4

 


Gute Besserung

 

Hausärztemangel, Pflegenotstand, Kliniksterben, schleppende Digitalisierung: Probleme in der Gesundheitsversorgung gibt es genug. Auch Ideen, sie zu lösen. Nur, was sind die richtigen?

 


Von Michaela Schwinn und Rainer Stadler

 


Die Deutschen sind zufrieden mit ihrem Gesundheitssystem. Mehrheitlich finden sie, es habe sich während der Pandemie bewährt, das Vertrauen in Krankenhäuser, Ärzte und medizinische Versorgung hat zugenommen. Dieses Gefühl wird durch die Statistik untermauert. Bezogen auf die Zahl der Infizierten, Kranken und Toten ist Deutschland besser als viele andere Länder durch die Corona-Zeit gekommen. Doch das Virus hat auch einige gravierende Mängel aufgedeckt, nicht nur in der Pflege. Und angesichts steigender Kosten sowie zunehmenden Fachkräftemangels ist es eine der großen Zukunftsfragen, wie sich das System überhaupt aufrechterhalten lässt. Ein Überblick.

 


Krankenhäuser

 

Schon vor der Pandemie forderten Fachleute, die Zahl der Kliniken in Deutschland deutlich zu senken. 600 bis 700 statt bisher etwa 1900 Häuser seien völlig ausreichend für die Versorgung der Bevölkerung. Der Einschnitt sei medizinisch sogar geboten. Studien haben gezeigt, was der gesunde Menschenverstand nahelegt: Ärzte führen bestimmte Eingriffe und Operationen umso besser aus, je mehr Übung sie haben. In kleineren Häusern sind die Fallzahlen oft niedrig, deshalb fehlt die nötige Erfahrung. Auch bei der Ausstattung können sie nicht mithalten mit den kommunalen Großkrankenhäusern und Unikliniken.

 


Die gegenwärtige Klinikfinanzierung über Fallpauschalen ist so ausgelegt, dass sie komplizierte Eingriffe vergleichsweise hoch vergütet und den medizinischen Alltag eher niedrig. Das Vorhalten wichtiger Strukturen, etwa einer Notfallambulanz, lohnt sich wirtschaftlich kaum. Diese Praxis benachteiligt das typische Kreiskrankenhaus auf dem Land, seit Jahren müssen im ganzen Bundesgebiet kleinere Häuser schließen, weil sie hohe Verluste machen.

 


Kritiker fürchten, die Daseinsvorsorge für Bewohner jenseits der Ballungsgebiete könnte gefährdet sein, wenn sich diese Entwicklung fortsetzt. Sie warnen, der Trend zur Entvölkerung ganzer Landstriche könne sich so beschleunigen, der Druck auf die Städte weiter wachsen. Die Politik habe es bisher versäumt, sich festzulegen, wie viele und welche Häuser man unbedingt erhalten wolle, um allen Bürger einen gewissen medizinischen Standard zu garantieren. Außerdem seien Krankenhäuser immer auch Ausbildungsstätte für den medizinischen Nachwuchs. Eine Schließung ziehe stets auch einen Mangel an Hausärzten in der betroffenen Region nach sich.

 


Hausärzte

 

Oft waren sie während der Pandemie die ersten Ansprechpartner: Ich habe Husten und Fieber, was soll ich tun? Gibt es Tests? Haben Sie noch einen Impftermin frei? Diese und viele andere Fragen landeten täglich in den Hausarztpraxen, die durch das Coronavirus auf eine Probe gestellt wurden. Anfangs gab es nicht genügend Masken und Desinfektionsmittel, Ärzte und Praxismitarbeiter setzten sich einem großen Risiko aus, und an manchen Tagen klingelte das Telefon ohne Unterbrechung.

Die Krise zeigte deutlich, wie wichtig die wohnortnahe medizinische Versorgung ist. Dabei steht es nicht gut um sie – vor allem, aber nicht nur, im ländlichen Raum. Im ganzen Land schließen immer mehr Hausarztpraxen, weil sich für Ärzte, die aufhören, keine Nachfolger finden. Die übrig gebliebenen Mediziner sind überlastet, die Wartezimmer werden immer voller. Im Jahr 2035 könnten bundesweit fast 11 000 Hausarztstellen unbesetzt sein, prognostiziert die Robert-Bosch-Stiftung. Vor allem in Niedersachsen, Nordrhein-Westfalen, Baden-Württemberg und Sachsen könne es in Zukunft schwierig werden, einen Allgemeinmediziner in der Nähe zu finden.

 


Um dem entgegenzuwirken, ließen sich Bund und Länder schon einiges einfallen: Landarztprämien, Landarztquoten, Stipendienprogramme. Ob diese Maßnahmen zum Ziel führen, bleibt allerdings fraglich. Denn viele junge Ärzte und Ärztinnen wünschen sich geregelte Arbeitszeiten und ein festes Gehalt, die meisten wollen in der Stadt leben und nicht auf dem Land.

 


Anstatt Geld oder anderer Anreize schlagen manche Experten einen kompletten Umbau des Systems vor: Einzelpraxen sollen abgelöst werden von Gemeinschaftspraxen oder medizinischen Versorgungszentren, in denen Augenärzte, Gynäkologen und Allgemeinmediziner zusammenarbeiten.

 


Pflege

 

Obwohl die Zahl alter, pflegebedürftiger Menschen in den kommenden Jahren weiter steigen wird, spielte ihre oft menschenunwürdige Existenz in Heimen kaum eine Rolle im Wahlkampf. Wenn doch, dann forderten Politiker jeglicher Couleur reflexartig höhere Löhne für Pflegekräfte – was weder originell noch innovativ ist. Selbst die größten Optimisten glauben nicht, dass etwas mehr Geld Hunderttausende Berufseinsteigerinnen oder Umsteiger in die Pflegeheime und an die Krankenbetten lockt, wo sie dringend gebraucht würden.

 


Die Arbeitsbedingungen schrecken ab. Viele Neulinge beenden ihre Ausbildung vorzeitig, weil sie nicht etwa behutsam an einen anspruchsvollen, fordernden Beruf herangeführt, sondern als billige Hilfskräfte missbraucht werden. Gerade motivierte und empathische Kräfte laufen Gefahr, sich im Pflegealltag aufzureiben. Wer gar Missstände und Misshandlungen von Bewohnern in Heimen anprangert, riskiert Mobbing von Kolleginnen und Kollegen oder der Einrichtungsleitung. Das alles führt unweigerlich in eine Abwärtsspirale. Der Beruf erscheint vielen als unattraktiv, der Nachwuchs bleibt aus, noch weniger Beschäftige müssen sich um noch mehr Pflegebedürftige kümmern, was die Arbeitsbedingungen weiter erschwert.

 


Die Pflegebranche selbst hat sich als unfähig erwiesen, die Zustände zu verbessern. Zwar werden immer neue Regeln und Standards aufgestellt. Aber für deren Einhaltung in den gut 15 000 stationären Einrichtungen Deutschlands scheint sich niemand richtig zuständig zu fühlen. An Interessensvertretern mangelt es nicht. Doch all den Verbänden, Pflegekammern und Gewerkschaften ist es nicht gelungen, einen wesentlichen Teil der Beschäftigten hinter sich zu scharen. Was in anderen Branchen üblich ist, etwa ein flächendeckender Tarifvertrag, existiert in der Pflege nicht.

 


Einige Unternehmen machen sich diesen Umstand zunutze, mit schlechter Pflege lässt sich in Deutschland gut Geld verdienen. Je höher der Pflegegrad der Bewohner, umso mehr kassieren die Einrichtungen. Das System bietet kaum Anreize, die Gesundheit und Selbständigkeit alter Menschen zu erhalten oder gar wiederherzustellen. Dabei gibt es durchaus Einrichtungen, die genau diesen Weg gehen – ohne Mehrkosten. Aber es sind viel zu wenige.

 


Schwieriger wird das Leben auch für Pflegebedürftige, die in ihren eigenen vier Wänden leben. Hunderttausende werden bisher rund um die Uhr von – hauptsächlich osteuropäischen – Kräften versorgt. Das Bundesarbeitsgericht urteilte kürzlich, dass sie auch in ihren Bereitschaftszeiten und vor allem nachts dafür entlohnt werden müssen. Was gerecht klingt, bedeutet für die Pflegebedürftigen drei- oder viermal so hohe Kosten. Die Politik hat darauf bisher keine Antworten.

 


Sie werden auch selten eingefordert. Die Bevölkerung neigt dazu, die Probleme zu verdrängen, obwohl sie jede und jeden selbst betreffen können. „Alte und pflegebedürftige Menschen sind ökonomisch wertlos“, stellt Ernst Engelke fest, ehemals Professor für Soziale Arbeit in Würzburg. Sie würden von der Gesellschaft eher als Belastung wahrgenommen. Selten kommt es zu einem öffentlichen Aufschrei wie in den ersten Monaten der Corona-Pandemie, als Heime geschlossen wurden und die Bewohner nicht mehr besucht werden konnten. Wer sich in den Einrichtungen umhörte, konnte aber auch erfahren, dass viele Bewohner keinerlei Besuch erhalten, Corona hin oder her.

 


Digitalisierung

 

Es gibt sie schon, die Vorreiter, die zeigen, wie die Klinik oder die Arztpraxis der Zukunft aussehen könnten. Statt in dicken Papierordnern landen in manchen Krankenhäusern alle wichtigen Patientendaten in einer digitalen Akte – Blutwerte, Allergien und CT-Bilder werden dort gespeichert und sind für alle Ärzte im Haus einsehbar. Auch einige Arztpraxen arbeiten bereits komplett papierlos, stellen E-Rezepte aus, bieten Online-Sprechstunden an. Doch größtenteils hat sich der Klinik- oder Praxisalltag bisher kaum verändert. Patienten tragen Arztbriefe und Röntgenbilder auf CD von einem Arzt zum nächsten, Blutabnahmen und Ultraschalluntersuchungen finden doppelt statt, das Rezept erhält man in der Regel ausgedruckt auf Papier.

 


Dabei wurden in den vergangenen Jahren wichtige Voraussetzungen geschaffen für die Digitalisierung im Gesundheitswesen: Alle Krankenkassen müssen seit Anfang des Jahres eine elektronische Patientenakte (ePA) anbieten, auf der Versicherte etwa Befunde oder Röntgenbilder speichern lassen können – seit Juli sollen auch alle Arztpraxen über die dafür nötige Infrastruktur verfügen. Erste Pilotprojekte zum E-Rezept laufen. Und auch für Telemedizin – die Behandlung aus der Ferne – wurde der Weg frei gemacht. Nun wird es darum gehen, dass die neuen digitalen Angebote auch Einzug in den Alltag der Patienten, Ärzte und Pflegekräfte finden.

 


Zwar stehen die meisten Deutschen digitalen Innovationen wie Telemedizin oder dem E-Rezept aufgeschlossen gegenüber, wie jüngst eine Umfrage des Digitalverbandes Bitkom zeigte. Welche Neuerungen es gibt und wie sie genau funktionieren, wissen bisher aber die wenigsten. Auch muss die verwendete Technik sicher und dazu praktikabel sein. Bei vielen Ideen wie der elektronischen Patientenakte hakt es aber noch. Nutzer der ePA können im Moment nicht bestimmen, welcher Arzt was zu sehen bekommt. Gut möglich, dass der Zahnarzt vom Schwangerschaftsabbruch erfährt, obwohl die Patientin auf dem Behandlungsstuhl das gar nicht will.

 


Kinder in der Pandemie

 

Dezimalrechnung am Küchentisch, große Pause im Familiengarten, Mädelsabend per Videochat: Kinder und Jugendliche haben während der Pandemie besonders gelitten. Ihre Unbeschwertheit und vieles andere, was Kindheit und Jugend ausmacht, wurde überschattet von der drohenden Krankheit. Sie mussten auf Abstand gehen, Masken tragen, sich testen lassen und waren wochen-, ja monatelang isoliert von Freunden und Gleichaltrigen. Selbst die Großeltern durften viele nicht sehen, nicht umarmen – zu groß war die Gefahr einer Ansteckung. Dass dies bei manchen leichte, bei anderen sehr tiefe Spuren hinterlassen hat, war zu erwarten: Depressionen, Ängste, Essstörungen und Übergewicht haben in der Pandemie besonders bei den Jungen stark zugenommen. Auch die Gewalt gegen Kinder stieg während der Lockdowns. Die Wartelisten für ambulante und stationäre psychische Behandlungen sind in den vergangenen Monaten deutlich länger geworden.

 


Hierzu haben besonders die geschlossenen Schulen beigetragen, sagt Jörg Dötsch, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin. Hauptziel müsse es sein, diese offen zu halten. Andere Experten fordern zudem begleitete Freizeitprogramme oder Gesprächsangebote von Familienberatungsstellen. Und einen Ausbau der Therapieplätze, denn schon vor der Pandemie mussten zu viele Menschen zu lange auf therapeutische Hilfe warten. Kinder genauso wie Erwachsene.

 


Schwächen im System

 

Zumindest bei der Problem-Analyse gibt es durchaus Übereinstimmungen zwischen den Parteien – doch damit hören die Gemeinsamkeiten meist schon auf

 


Die Corona-Pandemie hat das deutsche Gesundheitssystem in den Fokus der öffentlichen Aufmerksamkeit gerückt wie selten zuvor – und damit auch die Mängel des Systems. Aber welche Schlüsse zieht man daraus? In manchen Punkten sind sich die Parteien weitgehend einig, in anderen unterscheiden sich die Ideen zum Gesundheitssystem grundlegend.

 


Größter Streitpunkt ist die Krankenversicherung, sie war schon vor der Pandemie ein emotional aufgeladenes Thema. In Deutschland gibt es ein duales System aus gesetzlicher und privater Krankenversicherung – deren Leistungen für die Versicherten sich erheblich unterscheiden. Weil ihre Versorgung für die Praxen oft deutlich einträglicher ist, kommen Privatpatienten meist weitaus schneller an einen Termin beim Facharzt als Menschen, die gesetzlich versichert sind. Umgekehrt leiden viele privat Versicherte unter den steigenden Beiträgen im Alter. SPD und Grüne wollen deshalb das System komplett verändern und eine „Bürgerversicherung“ einführen: eine gemeinsame Versicherung für alle, die Unterschiede in der Versorgungsqualität fortan verhindern soll. Die Linke will zusätzlich auch noch die Beitragsbemessungsgrenze streichen – wer besonders gut verdient, soll auch besonders hohe Beiträge zahlen, ohne Deckelung.

 


Union und FDP wollen das duale System dagegen beibehalten. Die FDP setzt auf mehr Wettbewerb zwischen den Kassen und will die Wahlmöglichkeiten für Versicherte ausweiten. Patientinnen und Patienten sollen also mehr Einfluss auf die Kosten und Leistungen ihrer Krankenversorgung nehmen können. Wenn FDP und Grüne als Teil eines potenziellen Dreier-Bündnisses nach der Wahl über eine Koalition verhandeln sollten, wird ein Kompromiss bei diesem Thema wohl ein harter Brocken.

 


Große Einigkeit herrscht dagegen bei der Einschätzung, dass die Situation in der Pflege verbessert werden muss – und dass mehr Digitalisierung und weniger Bürokratie dabei helfen sollen. Im Programm der Union ist von einer „Innovationsoffensive“ unter anderem für Robotik in der Pflege die Rede – man hofft also, dass Pflegeroboter und Smart-Home-Technologien die Pflegekräfte entlasten könnten. Auch beim Thema Bezahlung soll sich im Pflegebereich etwas tun, finden die Parteien, setzen allerdings unterschiedliche Akzente: Die Grünen fordern eine 35-Stunden-Woche bei vollem Lohnausgleich, um den Beruf attraktiver zu machen, die SPD will „vernünftige Löhne“. Die Linke nennt konkrete Zahlen, sie will 500 Euro mehr Grundgehalt und hofft damit, Pflegekräfte wieder zurück in den Job holen zu können, die sich beruflich neu orientiert haben.

 


Die Union dagegen schaut vor allem auf den Ausbildungsbereich, sie will Schulgeld im medizinischen Bereich grundsätzlich abschaffen und eine allgemeine Ausbildungsvergütung einführen. Im Wahlprogramm der FDP werden die Löhne der Pflegekräfte nicht explizit angesprochen, dafür fordert die Partei ein Drei-Säulen-System für die Pflege aus betrieblicher und privater Vorsorge zusätzlich zur Pflegeversicherung – ähnlich wie in der Altersvorsorge. Zudem soll es eine stärkere Technik-Komponente in der Ausbildung und mehr Aufstiegsmöglichkeiten in Pflegeberufen geben.

 


Die AfD ist die einzige Partei, in deren Wahlprogramm die Corona-Maßnahmen eine zentrale Rolle spielen. Sie lehnt zum Beispiel eine Maskenpflicht grundsätzlich ab und ist auch gegen „Immunitätsausweise, sowie Tracking Apps oder sonstige Überwachungsmaßnahmen“. Die anderen Parteien konzentrieren sich bei den Lehren aus der Pandemie neben dem Thema Pflege vor allem auf die Versorgungssicherheit, die verbessert werden müsse. SPD und Union fordern in großkoalitionärer Einigkeit sogar wortgleich, dass Deutschland wieder „die Apotheke der Welt“ werden müsse. Soll heißen: Die Produktion von lebenswichtigen Medikamenten und von Schutzausrüstung soll wieder nach Deutschland oder zumindest in die EU verlagert, die Abhängigkeit von Importen aus China soll deutlich verringert werden. Bei der nächsten Pandemie sollen Deutschland keinesfalls wieder die Schutzmasken ausgehen.

 


Verbesserungsabsichten finden sich auch im Bereich der psychotherapeutischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen – in der Pandemie zeigte sich da ein massiver Mangel. Nahezu alle Parteien wollen die Kapazitäten ausbauen, nahezu alle bleiben bei der Finanzierung recht vage.

 


Große ideologische Unterschiede gibt es in der Drogenpolitik. Die Grünen und die FDP plädieren für eine Legalisierung von Cannabis und begründen das auch damit, dem Schwarzmarkt mit einem kontrollierten Verkauf ein Ende setzen zu wollen. Die SPD formuliert vorsichtig, tendiert aber auch in Richtung Legalisierung: Mit Modellprojekten solle eine regulierte Abgabe von Cannabis „erprobt“ werden. Die Union dagegen lehnt alle Legalisierungstendenzen ab. Wer legalisiere, stelle Jugendschutz eben gerade nicht in den Mittelpunkt, sondern entziehe sich seiner Verantwortung, heißt es bei der Union. Die AfD will Cannabis weiterhin nur zu medizinischen Zwecken eingesetzt sehen. Die Linke will Cannabis legalisieren, dabei aber sicherstellen, dass vor allem „nicht-kommerzielle Bezugsmöglichkeiten“ geschaffen werden. Übersetzt: Mit Gras soll keine Kohle gemacht werden. Angelika Slavik

Transparent bei Demonstration am 12. Februar: "Kolumbien ist ein Massengrab"
Transparent bei Demonstration am 12. Februar: "Kolumbien ist ein Massengrab" Quelle: colombiainforma

Die gegenwärtige Klinikfinanzierung über Fallpauschalen ist so ausgelegt, dass sie komplizierte Eingriffe vergleichsweise hoch vergütet und den medizinischen Alltag eher niedrig. Das Vorhalten wichtiger Strukturen, etwa einer Notfallambulanz, lohnt sich wirtschaftlich kaum. Diese Praxis benachteiligt das typische Kreiskrankenhaus auf dem Land, seit Jahren müssen im ganzen Bundesgebiet kleinere Häuser schließen, weil sie hohe Verluste machen.