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Teure Pillen und wache BürgerInnen

Privatisierungstendenzen im Gesundheitswesen und soziales Engagement in El Salvador

 (Lydia Koblofsky) Wer mit dem Bus ins Stadtzentrum von San Salvador fährt und durch das Fenster nach draußen blickt, dem werden kurz vor dem Park Cuscatlán die vielen Menschen auffallen, die täglich für ein rares Gut Schlange stehen. Doch es sind nicht die Waren der StraßenverkäuferInnen, auf die die Leute Stunde um Stunde warten. Hinter dem hohen Zaun, vor dem sich die Menge drängt, befindet sich eines der öffentlichen Krankenhäuser.

In den Einrichtungen der staatlichen Gesundheitsversorgung herrschen besorgniserregende Versorgungsengpässe bzw. -lücken. „Nie gibt es Medikamente für die Schilddrüse, mein Mann braucht aber diese Behandlung. So müssen wir sie uns außerhalb des Krankenhauses besorgen. Manchmal geben wir dafür bis zu 30 US-Dollar pro Monat aus“, kommentierte eine Frau am 7. April 2008 in der salvadorianischen Tageszeitung CoLatino die Situation. 1 Da es den öffentlichen Krankenhäusern an Medikamenten und medizinischem Material mangelt, wird die Finanzierung der Medikamente auf die PatientInnen abgeschoben, die jedoch in den meisten Fällen nicht über die nötigen ökonomischen Ressourcen verfügen. Auch die Personalsituation in den staatlichen Krankenhäusern ist besorgniserregend. Seit über einem Jahr wartet Angélica Gallardo auf eine Untersuchung im öffentlichen Krankenhaus Rosales und wird immer wieder vertröstet. Bis heute hat sie keinen Termin bekommen, obwohl sie an Bluthochdruck leidet und auf regelmäßige Kontrollen sowie spezielle Medikamente angewiesen ist. 2

Am 27. Juli 2007 reichten zahlreiche zivilgesellschaftliche Organisationen 3 beim Obersten Gerichtshof El Salvadors eine Klage gegen den Direktor des Salvadorianischen Sozialversicherungsinstituts ISSS 4 , Dr. Nelson Nolasco Perla, ein, welche die Unterversorgung mit Medikamenten und medizinischen Betriebsmitteln anprangerte. In der Klage wurden elf Fälle dokumentiert, in denen sich das staatliche Gesundheitssystem als unfähig oder unwillig erwies, die entsprechende medizinische Versorgung (Medikamente, Klinikaufenthalt, Laboruntersuchungen) zu gewährleisten. 5 Laut Artikel 66 der salvadorianischen Verfassung ist der Staat aber dazu verpflichtet, die kostenlose Gesundheitsversorgung der gesamten Bevölkerung sicher zu stellen. 6

Privatisierungsideologie und sozialer Widerstand

Margarita Posada ist Mitglied und Koordinatorin des Aktionsnetzes für Gesundheit in El Salvador (APSAL 7 ), und deshalb an der Klage gegen das Sozialversicherungsinstitut beteiligt. Sie beschreibt die Situation in den öffentlichen Krankenhäusern als unmenschlich: „Stellen Sie sich vor, in der Frauenklinik gibt es keine Medikamente für Chemotherapie. Es ist das einzige Krankenhaus, das auf Gynäkologie spezialisiert ist, das einzige im Land. Es ist eine öffentliche Klinik, doch der Kauf der Medikamente wird der Bevölkerung überlassen. Man kann nur sagen, dass es sich dabei um eine Form der Privatisierung handelt, weil es um private Ausgaben, aus der eigenen Tasche, geht. Jede Einheit der Chemotherapie kostet 200 US-Dollar und für eine Behandlung sind sieben Einheiten erforderlich. Es geht also um 1400 US-Dollar, und der Mindestlohn beläuft sich in der Stadt auf 175 US-Dollar im Monat, auf dem Land sind es 75.“ 8

Eduardo Espinoza, Direktor der staatlichen Universität (UES), erklärt das salvadorianische Gesundheitssystem als duales System, das durch öffentliche und private Gelder finanziert wird. Die staatlichen Aufgaben teilen sich das salvadorianische Sozialversicherungsinstitut (ISSS) und das Ministerium für Gesundheit und Sozialwesen (MSPAS), wobei das ISSS für die 17 Prozent sozialversichert Beschäftigte zuständig ist und das Gesundheitsministerium die Versorgung für die Menschen ohne soziale Absicherung übernimmt. Der Etat, den das Gesundheitsministerium 2007 als Ausgaben für die Medikamentenversorgung zur Verfügung hat, beträgt 24 Millionen US-Dollar. Dem Sozialversicherungsinstitut wurden 40 Millionen US-Dollar bewilligt. „Das ist unlogisch“, meint Margarita Posada in Anbetracht der Tatsache, dass die Anzahl der jeweils zu versorgenden Menschen eklatant auseinander klafft. 9

Am 26. Oktober 2007 wurde ein neues Gesetz zur Bildung eines nationalen Gesundheitssystems 10 verabschiedet. Wie umstritten das Gesetz war und ist, zeigt sich einerseits in der langen Verhandlungszeit (seit Juni 2006), andererseits an der starken Kritik der linken Oppositionspartei FMLN, die in dem Gesetzestext die Gefahr einer Privatisierung des Gesundheitswesens sieht, 11 obwohl es in Artikel 2 heißt, dass unabhängige Dienstleistungsangebote im nationalen Gesundheitssystem nur in Ausnahmefällen und mit zeitlicher Begrenzung integriert werden können. 12 Kritisiert wird hierbei von der FMLN, dass nicht klar benannt werde, wann die Ausnahmeregelung für private Leistungsangebote eintreffe und dass die zeitliche Begrenzung offen bleibe. 13

Auch die Ärztevereinigung Colegio Médico sieht in diesen Formulierungen die Gefahr, dass die Ausnahme zur Regel gemacht und wegen des maroden Zustands des staatlichen Systems eine Integrierung der Gesundheitsversorgung in den kommerziellen Sektor als Allheilmittel verkauft werden soll. 14 Eine Abgeordnete der rechten Partei PCN widersprach der Befürchtung der FMLN und rechtfertigte die Nutzung des Privatsektors mit der Verbesserung der aktuellen Situation im Gesundheitsbereich zugunsten der Bevölkerung. 15 Vorwürfe gegen im Gesetz enthaltene Privatisierungstendenzen werden von der regierenden Partei ARENA als populistische Meinungsmache diskreditiert. Die Privatisierung der Gesundheit sei ein Gespenst, das nur in den Köpfe einiger Abgeordneter herumgeistere, die ein Interesse daran haben, das Land in Aufruhr zu versetzen, so Antonio Saca, amtierender Präsident von El Salvador. 16

Konkrete Finanzierungsvorschläge für eine Verbesserung des salvadorianischen Gesundheitswesens fehlen. Angesichts des momentanen Medikamentennotstands wären diese allerdings dringend erforderlich. Doch nach den Berichten Margarita Posadas scheint die Tendenz eher in die Gegenrichtung zu gehen. 2007 wurde das Budget der Krankenhäuser im Vergleich zum Vorjahr um 36 Prozent gekürzt. Das entspricht 86 Millionen US-Dollar, die nun im Jahreshaushalt der Kliniken fehlen. Dies hat zum Beispiel zur Folge, dass mehr Medikamente aus privater Tasche bezahlt werden müssen, da sie im Krankenhaus nicht vorhanden sind. Statt ein klares Modell mit eindeutigen Budgetquellen, Beträgen und Verteilungsprioritäten zu formulieren, legt das neue Gesetzt nur einen minimalen Prozentsatz des Bruttoinlandsprodukts für den Gesundheitsbereich fest und lässt die weiteren Haushaltsausgaben offen, ohne sich auf verbindliche Finanzierungszusagen festzulegen. 17 Nach Angaben der internationalen Organisation Social Watch stiegen die Ausgaben im Gesundheitsbereich von 8,8 Prozent im Jahr 2001 auf elf Prozent im Jahr 2007 an. Von diesen elf Prozent mussten 7,3 Prozent von den PatientInnen selbst getragen werden, lediglich 3,7 Prozent wurden von der öffentlichen Hand finanziert. 18 Das Ungleichgewicht ist augenfällig. Zu den unzureichenden Investitionen im Gesundheitswesen gesellt sich ein Missmanagement der Finanzmittel, so die Ärztevereinigung Colegio Médico: 80 Prozent des Haushalts werden für den Bürokratieapparat verwendet, sechs Prozent fließen in das Regierungsprogramm FOSALUD 19 und nur sechs Prozent werden direkt in die Verbesserung des Gesundheitswesens investiert. 20 Die Unterfinanzierung erscheint vor dem Hintergrund des neuen Gesetzestextes auch deshalb problematisch, weil sie als Rechtfertigung für das Fehlschlagen und die Ineffizienz eines staatlichen Systems dienen und (Teil-) Privatisierungen legitimieren könnte.

Markt- oder Grundrecht? „La salud es un derecho, no una mercancia.“

Auch internationale Kreditinstitute wie Internationaler Währungsfonds, KfW, Weltbank etc. setzten sich im Rahmen der so genannten Strukturanpassungsmaßnahmen in den 1980er Jahren global für marktwirtschaftliche Lösungen in der Gesundheitspolitik ein. Die Einführung von Gebühren sollte das Finanzloch langfristig stopfen und eine stabilere und breitere Gesundheitsversorgung garantieren. Diese Versprechungen erfüllten sich nicht. Globale Folgen von Privatisierung waren und sind der Ausschluss der armen und ärmsten Bevölkerungsschichten, die „freiwillige“ Zuzahlungen aus der eigenen Tasche nicht aufbringen können, wie das für El Salvador schon weiter oben illustriert wurde. Die Verschärfung der Aufspaltung des Gesundheitswesens in eine Klassenmedizin ist Realität, da sich profitorientierte Unternehmen auf zahlungskräftige KundInnen fokussieren und sich durch das Angebot spezialisierter, technisierter Medizindienstleistungen ein abgetrennter Versorgungsbereich entwickelt. Die flächendeckende und bedarfsorientierte Versorgung der Bevölkerung ist nicht durch die Gewinnmaxime des freien Wettbewerbs zu verwirklichen, sondern muss Aufgabe des Staates bleiben. Hinzu kommt, dass ein wachsender Privatsektor die Unterfinanzierung des öffentlichen Bereichs fördert. Denn sobald sich kommerzielle AnbieterInnen an der Gesundheitsversorgung beteiligen, werden staatliche Subventionen wegfallen, da sie sonst auf alle DienstleisterInnen, ob öffentlich oder privat, verteilt werden müssten. 21

Effizienz- und Qualitätssteigerung werden von PrivatisierungsbefürworterInnen meist als Argumente für eine Kommerzialisierung bestimmter Bereiche angeführt. In der marktwirtschaftlichen Konkurrenzlogik soll der Wettbewerb der AnbieterInnen eine Senkung der Preise und eine Verbesserung der Qualität bewirken. Margarita Posada kann am Beispiel des Telekommunikationssektors El Salvadors von anderen Erfahrungen berichten: „Sie sagten, dass die Telefonkosten sinken würden, es gäbe eine Qualitätsverbesserung der TelefonanbieterInnen, weil es dem freien Spiel der Marktkräfte überlassen werde. Was ist passiert? Die Telefonkosten haben sich nach der Privatisierung um mehr als 400 Prozent erhöht und die Qualität ist schlecht. Es stimmt nicht, dass es Transparenz in der Lizenzvergabe, also im Wettbewerb zwischen verschiedenen Firmen um ein Angebot, gibt. Da herrscht Korruption. Um ein Beispiel aus dem Gesundheitsbereich zu nennen: Ein Abgeordneter der Regierungspartei koordiniert die Auftragsvergabe von Wachdiensten in Gesundheitseinrichtungen. Aber ihm gehört selbst eine Sicherheitsfirma.“ Margarita beschreibt die Privatisierung des salvadorianischen Gesundheitswesens wie folgt: „Im Gesundheitsbereich unseres Landes geht es nicht um eine Privatisierung, die die Kompetenzen oder Staatsgüter an private AnbieterInnen abgibt, sondern um Konzessionen für private AkteurInnen, über die der Staat Dienstleistungen einkauft. Zum Beispiel wurden 1998 in der Sozialversicherung Konzessionen für die Wachdienste der Krankenhäuser vergeben. Das ist jetzt privat. Es werden Verträge mit privaten Unternehmen abgeschlossen und das Personal, das zuvor im Krankenhaus in diesem Arbeitsbereich tätig war, wurde ausgetauscht.“ 2002 sollten zwei Krankenhäuser 22 privatisiert werden. Im Zuge dessen wurden auch für das medizinische Personal die Verträge geändert, die nun nicht mehr dem gesetzlich festgelegten Lohnrecht und Arbeitsschutz für Staatsangestellte unterliegen. Mit jedem neu abgeschlossenen Vertrag können Arbeitsrechte gestrichen, gewerkschaftliche Organisation unterbunden, Gehälter gekürzt werden – ganz im Sinne profit- und effizienzorientierter Logik. Eine starke nationale Streikbewegung für die Nichtprivatisierung des Gesundheitswesens 23 setzte ein, die größte Bewegung seit dem Abschluss der Friedensverträge 1992. Mit großem Erfolg, denn die Privatisierung der beiden genannten Krankenhäuser konnte durch den massiven Widerstand der Bevölkerung und nichtstaatlicher Initiativen wie APSAL 24 verhindert werden. Das zivile Engagement erwirkte die Verabschiedung eines Dekrets, das Privatisierungsmaßnahmen verbot und eine staatliche Gesundheitsversorgung garantieren sollte. 25

„No soy terrorista“: Die Allianz gegen die Privatisierung 26

Der Zusammenschluss gegen die Privatisierung des Gesundheitswesens ist kein Bündnis von Linken 27 , „die für alles auf die Straße gehen“, wie es Margarita Posada von APSAL in unserem Gespräch formulierte, sondern eine Bürgerinitiative, die ein breites politisches und soziales Spektrum abdeckt. „Der Sektor des öffentlichen Nahverkehrs, Bus- und Taxifahrer, Straßenverkäufer, Leute aus der evangelischen und katholischen Kirche, Kaffeeplantagenbesitzer, Menschen, die traditionell eher rechtskonservativ eingestellt sind, deren Einzelinteressen jedoch durch das ökonomische Modell beschnitten wurden. Es ist wichtig, dass der Kampf nicht parteipolitisch geführt, sondern durch eine Agenda legitimiert wird, die auf dem Interesse der Bevölkerung und ihrem Recht auf Gesundheit basiert.“ Die Proteste von 2002 waren deshalb so wirkungsvoll, weil sie dezentralisiert stattfanden. Straßenblockaden, Landesgrenzen, Brücken, der Weg zum Flughafen wurden versperrt, die Polizei hatte keine Möglichkeit, auf diese Blockaden zu reagieren, da die Demonstrationen im ganzen Land stattfanden: „Estamos en pie de lucha“ – der Kampf geht weiter, ist Margaritas Leitspruch. Margarita Posada lebt den Kampf für die Rechte der Bevölkerung. In ihrem politischen Engagement bezieht sie Stellung gegen mächtige ökonomische Interessen wie die der Pharmaindustrie. Als sie sich 1999 gegen die Privatisierung des Labors zur Qualitätssicherung von Medikamenten einsetzte, wurde sie für zwei Tage entführt und erst auf (inter)nationalen Druck hin wieder freigelassen. „Ich sollte aufhören, lästig zu sein. Aber die Entführung ist auch das Schlimmste, was mir passiert ist.“ So macht sie weiter – lebt mit Entführungsdrohungen, der Kriminalisierung ihrer Arbeit als Störung der öffentlichen Ordnung und den Terrorismusvorwürfen. „Ehrlich gesagt beunruhigt mich das weder, noch wird es mich veranlassen, mein Versprechen aufzugeben. Was mich motiviert ist zu wissen, dass das Wenige, was die/der einzelne macht, das öffentliche Bewusstsein ermöglicht, aus dem die soziale Bewegung hervorgeht für den Kampf, für die Verteidigung der Rechte.“

Die Autorin Lydia Koblofsky studiert Kulturwissenschaft in Marburg und war 2007 für fünf Monate in El Salvador.

1
http://www.diariocolatino.com/es/20080407/nacionales/53761/ . Stand 22.04.2008.

2
Ebd.

3
Die Klage wurde vom Aktionsnetz für Gesundheit in El Salvador (Acción popular para la salud en El Salvador) und dem Zentrum für Verbraucherschutz (Centro para la Defensa del Consumidor CDC) eingereicht; Sie war Teil der Bürgerkampagne für das Recht auf Gesundheit (Campaña Ciudadana por el Derecho a la Salud); siehe dazu: http://www.cdc.org.sv/noticias/News-2 . Stand 22.04.08.

4
Instituto Salvadoreño del Seguro Social

5
http://www.cdc.org.sv/noticias/News-2 . Stand 22.04.08.

6
Zitiert nach http://www.diariocolatino.com/es/20080407/nacionales/53761/ Stand 22.04.08.

7
APSAL - Alianza Ciudadana contra la privatización de la salud Bündnis gegen die Privatisierung der Gesundheit

8
Alle Zitate von Margarita Posada sind einem von mir im Dezember 2007 in San Salvador geführten Interview entnommen und aus dem Spanischen übersetzt worden.

9
Siehe dazu auch: Espinoza, Eduardo, (Übers. Prößer, Claudius): Modernisieren heißt privatisieren: Lateinamerikanachrichten Nummer 339/340 - September/Oktober 2002, http://www.lateinamerikanachrichten.de/?/artikel/1246.html

10
Offizieller Gesetzestext: http://www.csj.gob.sv/leyes.nsf/7f5f4566f9a705d386256d48006f5ade/fda39efb5c9ded45062573a70062fe6c? Stand 22.04.08.

11 siehe dazu auch: http://www.elfaro.net/secciones/Noticias/20071029/noticias7_20071029.asp . Stand 22.04.08.

12»La participación de todos aquellos Independientes al Sistema en la provisión directa de los servicios de salud pública será siempre excepcional, limitándolos en el tiempo y no pudiendo sustituir bajo ninguna circunstancia al Estado. Los servicios independientes al SNS en la provisión directa de los servicios de salud pública será excepcional, con límite de tiempo.«

13 http://www.elfaro.net/secciones/Noticias/20071029/noticias7_20071029.asp . Stand 22.04.08.

14 http://www.colegiomedico.org.sv/Detalles/Reformas/Reformas_33.html Stand 22.04.08.

15 http://www.elfaro.net/secciones/Noticias/20071029/noticias7_20071029.asp Stand 22.04.08.

16„La privatización de la salud es un fantasma que solamente está rondando la mente de algunos diputados que tienen interés en meterle ruido al país.” http://www.elextranewspaper.com/news.php?nid=9392 Stand 22.04.08.

17 http://www.diariocolatino.com/es/20071119/nacionales/49345/ Stand 22.04.08.

18 Angaben des salvadorianischen Finanzministeriums, zitiert nach „Social Watch. País por país – El Salvvador, Informe 2007“. http://www.socialwatch.org/es/informesNacionales/498.html . Stand 22.04.08.

19 FOSALUD wurde 2004 als Regierungsprogramm gegründet und soll die medizinische Basisversorgung verbessern, medizinische Kampagnen fördern etc.

20FESPAD, Políticas Públicas Hoy: “Ley de Creación del Sistema Nacional de Salud: Un nuevo impulso a la privatización de los servicios de salud“; Jahr II; Nummer 31; November 2007. http://www.fespad.org.sv/portal/html/Archivos/Descargas/2008/PPHOY32.pdf . Stand 22.04.08.

21 Mosebach, Kai: Wettbewerb und Privatisierung; 2006; In: INKOTA-Brief 138: Gesundheit in Süd und Nord; Dez. 2006;

22 Dabei handelte es sich um das Hospital Roble und das Hospital Amatepeque;

23 No-privatización de la salud

24 Bündnis gegen die Privatisierung der Gesundheit

25 siehe dazu auch: Info-Blatt 58 des Ökumenischen Büros: Erste Erfolge für die Streikbewegung im salvadorianischen Gesundheitswesen ; München Dezember 2002.

26 „No soy terrorista“: La Alianza Contra La Privatizacion

27 Izquierdistas

Margarita Posada von der Organisation APSAL, Foto: Lydia Koblofsky

(Lydia Koblofsky)
Privatisierungstendenzen im Gesundheitswesen und soziales Engagement in El Salvador, Teure Pillen und wache BürgerInnen
Erschienen in: Info-Blatt 72  des Ökumenischen Büros
München
Juni 2008