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Entwicklung des Gesundheitssystems in Nicaragua

(jj)Würden wir in einem Land wie Nicaragua leben, unter den gleichen Bedingungen und der gleichen miserablen Gesundheitssituation, läge die allgemeine Lebenserwartung nicht wie bei uns in Deutschland bei 76 Jahren, sondern bei 70. Die Muttersterblichkeit in Nicaragua ist mittlerweile die höchste ganz Lateinamerikas.

Gesundheit ist  nicht ausschließlich das Produkt eines bestimmten Gesundheitssystems, sondern immer das Ergebnis von  vielen Elementen: Dazu gehören zum Beispiel das Klima, eine ausgewogene Ernährung und verschiedene ökonomische Bedingungen tragen zur gesundheitlichen Lage in einem Land bei, genauso aber auch viele Regierungsentscheidungen wie Bestimmungen im Arbeitsrecht (Mutterschutz, Pausen u.ä.).

Auch die geplanten Freihandelsverträge mit den USA (CAFTA, ALCA) könnten Einfluss auf die Gesundheitssituation in Nicaragua haben, denn sie eröffnen den USA die Chance, gentechnisch veränderte Produkte zu exportieren, deren Auswirkungen auf die Gesundheit bis heute kaum erforscht sind.

Ein ausschlaggebender Faktor für die individuelle Gesundheit ist auch der soziale Status: was kann ich mir an Hygiene, ausgewogener Ernährung und  Lebensbedingungen leisten? Durch genügend finanzielle Mittel und Ausgaben können Auswirkungen und Folgen der oben genannten Faktoren ausgeschlossen bzw. eingedämmt werden.

Vor allem die Verbindung von Bildung und Gesundheit hat eine starke Bedeutung für die Situation der Menschen, gerade in ärmeren Ländern.  Ausschlaggebend für die Verbesserung der Investition in den Gesundheitsbereich ist der Bildungsgrad der Bevölkerung. Erst wenn ich über meinen Körper und seine Bedürfnisse aufgeklärt bin hab ich die Möglichkeit, gut mit ihm umzugehen. Eine gute Bildung ist folglich eine wichtige Voraussetzung für Prävention, Beispiele sind das Wissen um notwendige Vorsorgeuntersuchungen, um Familienplanung oder auch AIDS, eine ausgewogene und abwechslungsreiche Ernährung, gerade bei Kindern bis fünf Jahren und Hygiene. Das sind alles Faktoren die zu der Gesundheitslage in einem Land beitragen.

Die aktuelle Entwicklung in Nicaragua ist aber leider eine rückläufige. Die Anzahl der Menschen, die nicht lesen und schreiben können, ist in den letzten Jahren von 13% vor der Abwahl der Sandinisten wieder auf über 40% gestiegen. Warum hat also eine Regierung kein Interesse an einem hohen Bildungsniveau und einer guten Gesundheitssituation in ihrem Land? Die wichtigste Antwort darauf lässt sich nicht allzu schwer an unzähligen geschichtlichen Ereignissen ableiten. Bildung emanzipiert. Wenn man Leute über ihre Rechte aufklärt, werden sie Forderungen entwickeln und sich dafür einsetzen.

Es ist also weniger der direkte Zugang zum Gesundheitssystem, der für die Gesundheitssituation in einem Land von Bedeutung ist, sondern eher die Tatsache, inwieweit Grundrechte der Bevölkerung respektiert und erfüllt werden und hierfür auch Gelder bereitgestellt werden, d.h. eine Umverteilung der Ressourcen ist notwendig.

Die Aufgaben des Staates

Laut Jaime Espinosa, nicaraguanischer Gesundheitsexperte, soll der Staat sein Gesundheitssystem nicht nach ökonomischen Gesichtspunkten lenken, sondern soziale Aspekte berücksichtigen. Darum ist die Versorgung in den Bereichen Notfallversorgung, Prävention, Kontrolle und Behandlung von Epidemien und chronischen Krankheiten,  Gewährleistung reproduktiver Rechte (Verhütungsmittel und Kondome gegen Aids) und  Information und Aufklärung vorrangig.  Diesen Forderungen jedoch wird das aktuelle Gesundheitssystem Nicaraguas nicht gerecht.

Ursprünge des Gesundheitssystems in Nicaragua

Das Prinzip des heutigen Gesundheitssystems hat seinen Ursprung in den 80er Jahren. Unter der sandinistischen Regierung wurden Bildung und Gesundheit groß geschrieben. Bis in die entlegensten Regionen wurde die Bevölkerung über Fragen der Hygiene aufgeklärt und mit Impfungen versorgt.
Es entwickelte sich ein Gesundheitssystem, das aus drei Sektoren mit unterschiedlichen Aufgabenbereichen und Behandlungsmöglichkeiten bestand:

In den 80er Jahren wurden 400 neue Krankenhäuser gebaut, die das zentrale Element des sandinistischen Gesundheitskonzepts darstellen sollten. Um vor Ort helfen zu können und wegen des Krieges mussten die Behandlungsmöglichkeiten jedoch dezentralisiert werden. Deswegen entstanden zwei weitere Sektoren: die Gesundheitszentren und die Gesundheitsposten. Auf diese Weise versuchte man flächendeckend jedem einen Zugang zu medizinischer Versorgung zu  gewährleisten.

Auch wenn es bei der Umsetzung immer hakte, war die Idee, die gesundheitliche Versorgung breit zu streuen und gleichzeitig zwischen den drei Sektoren enge Verbindungen und Austauschmöglichkeiten zu gewährleisten. Die Verwaltung wurde dabei zentral geführt. So  wurde z.B. zwischen 1982 und 1990 der Einkauf von Medikamenten auf dem Weltmarkt ausschließlich durch den Gesundheitsminister getätigt, durch den Kauf in großen Mengen und zu günstigen Zeitpunkten konnte Geld gespart werden. Und es gab Volksapotheken „farmacias populares“, die billig Medikamente verkauften, ohne Gewinn zu machen. Für Nicaragua sind solche Überlegungen besonders wichtig, da es nahezu über keine eigene Produktion an Medikamenten verfügt.

Die Situation seit dem Regierungswechsel 1990

Als 1990 die Konservativen an die Macht kamen, wurde das bestehende Gesundheitssystem zwar weitgehend übernommen, aber es wurde mit immer weniger Mitteln ausgestattet. Um zu sparen, wurde der Einkauf von Medikamenten zwischenzeitlich gestoppt. Das erklärt, warum heute ein solch großer Medikamentenmangel herrscht.
Innerhalb weniger Jahre schrumpfte der jährliche Pro-Kopf-Aufwand der Regierung für Gesundheitsversorgung von 50 U$ auf 16U$. Davon werden wiederum fast 80 % für die Einkommen der ÄrztInnen ausgegeben, obwohl auch diese zum Teil unter der Armutsgrenze leben. Es bleibt also kaum etwas übrig, um neue Medikamente zu besorgen. Heute sind die Ausgaben des Haushaltes für Gesundheit um 40% geringer als unter den Sandinisten, wohingegen die Bevölkerung um 40% gewachsen ist.

Zahlreiche Gesundheitsposten wurden geschlossen, die Gehälter der ÄrztInnen in staatlichen Krankenhäusern drastisch gekürzt, Pflegepersonal entlassen. Staatlich versichert sind nur diejenigen, die eine feste Anstellung haben, was auf den Großteil der Bevölkerung nicht zutrifft.

So hat sich eine Zwei-Klassen-Medizin entwickelt: wer über Geld verfügt, erhält eine gute Behandlung, wer kein Geld hat, erhält nicht einmal eine Diagnose, geschweige denn eine Therapie.  Weil die ökonomische Krise nicht überwunden wird und weil Gesundheitsausgaben nicht steigen sollen, versucht die Regierung eine Lösung über den freien Markt. Dadurch geraten ökonomische Aspekte in den Vordergrund, soziale hingegen gehen verloren.

Das Gesundheitswesen  Nicaraguas ist ein Modell, das stark von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) beeinflusst wurde und heute von der Weltbank gesteuert wird. Daher handelt es sich nur noch um Krisenbekämpfung und nicht mehr um Entwicklung und Prävention. Für die Entwicklung, d.h. die Einführung bestehender Medikamente und neuer Techniken, ist der private Gesundheitssektor zuständig. Teilweise wird hier zwar der Service verbessert, die Mehrheit der NicaraguanerInnen kann ihn sich aber nicht leisten. Und es gibt ganze Bereiche, die vom öffentlichen Gesundheitswesen nicht mehr bearbeitet werden, wie Epidemien oder Reproduktionsmedizin.

Dezentralisierung als schleichende Form der Privatisierung

Die Haushaltsausgaben für Gesundheit gehen im Rahmen der Strukturanpassungsmaßnahmen (SAP’s) zurück. Kann man in diesem Zusammenhang also von einer „Privatisierung“ des Gesundheitswesens sprechen? Es ist zwar nicht so deutlich wie im Falle der Wasserprivatisierung, kein einzelnes Unternehmen kauft auf und versucht Profit zu machen, aber dennoch entsprechen die Folgen und Veränderungen den Vorgängen bei einer Privatisierung.

Der Staat zieht sich immer mehr aus seiner Verantwortung zurück und übergibt diese an den privaten Sektor. Der jedoch hat weder Kapazität noch Interesse, sie zu übernehmen. Die einzigen Unternehmen die zu Investitionen fähig wären, setzen auf die am weitesten fortgeschrittenen medizinischen Techniken, weil die für sie am meisten Profit abwerfen. So wird die Schere zwischen staatlicher und privater Gesundheitsversorgung immer größer. Wo bleibt hier aber die Mehrheit der Bevölkerung Nicaraguas? Zum einen wird die Gesundheitsversorgung ländlicher Gebiete wird ausgedünnt, zum anderen gibt es keine staatliche Versicherung. Krankheiten treffen arme Menschen viel härter und ziehen ganze Familien in den Ruin. Nur 5% der Bevölkerung haben Zugang zur Sozialversicherung; die, die Geld haben, zahlen bar und lassen sich im Ausland behandeln.

Im Zusammenhang mit den Veränderungen im Gesundheitswesen wird dabei selten von „Privatisierung“ gesprochen, sondern häufiger von „Dezentralisierung“.

Gerade am Beispiel der Apotheken, die „dezentralisiert“ wurden, lässt sich dieser Vorgang deutlich nachvollziehen. Dieser sogenannte „Modernisierungsprozess“, der in ganz Lateinamerika von der Interamerikanischen Entwicklungsbank und der Weltbank nicht nur  finanziert, sondern auch in der Umsetzung direkt beeinflusst wird, sieht vor, dass sich alle Apotheken und Krankenhäuser selbst um die Besorgung ihrer Medikamente kümmern müssen.

Der „Freie Markt“ wird als Lösung des Problems verkauft. So soll jedes privatisierte Krankenhaus, jede Apotheke die Preise auf dem Weltmarkt vergleichen und möglichst billig einkaufen. Sie sind gezwungen, zu handeln und zu kalkulieren wie ein Unternehmen. Auf Grund dieses Gewinnorientierung müssen Abstriche gemacht werden. Was rentiert sich, was nicht? Welche Krankheiten, welche Medikamente, welche Behandlungen sind noch effizient?  Gewisse Krankheiten wurden als unheilbar deklariert (z.B. Gebärmutterhalskrebs, häufigster Krebs bei Frauen in Nicaragua) und entsprechend keine Medikamente eingekauft.

Praktisch ist es für eine kleine Apotheke nicht möglich, Medikamente zu Preisen einzukaufen, die ein Staat in Großeinkäufen zum richtigen Zeitpunkt zahlen würde.

Effizienz?

Es heißt, der freie Markt sei effizienter, real aber werden für 1 kg Medikamente heute im Durchschnitt 14 US$ gezahlt, zu Zeiten der Sandinisten waren es nicht mal ein Drittel davon.
Bleibt also nur die Frage, wer von diesen Veränderungen profitiert.

*(Quelle: Informationsblatt zur Solidaritätsarbeit in Nicaragua Nr. 41 Sommer 2000)

(jj)
"Entwicklung des Gesundheitssystems in Nicaragua"
Erschienen in: Info-Blatt 58  des Ökumenischen Büros
München
Dezember 2002